अनुसूची–१२
(नियम ७ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

मृगौला दातालाई शारीरिक असर नपर्ने भनी सम्बन्धित चिकित्सकले प्रमाणित गरिदिने व्यहोरा

…………………… बस्ने वर्ष ….. को श्री ………………………………………………. (बिरामीको नाम) को स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएका छन् र निजको जीवन रक्षाको लागि निजको शरीरमा रहेको नासिएका मृगौलाको सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी नेफ्रोलोजिष्ट चिकित्सक श्री ………………………….. र श्री …………………………. ले मिति ……………….. मा प्रमाणित गरिदिनु भए अनुसार निज बिरामीको शरीरमा मृगौला प्रत्यारोपण गर्नको लागि ……………………… बस्ने वर्ष ….. को श्री ……………………………. (दाताको नाम) ले आफ्नो शरीरमा रहेका जोडी मृगौलामध्ये एउटा मृगौला झिकी निज बिरामीको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मिति ……………………… मा मञ्जुरीनामा दिनु भएको र त्यसरी दिनु भएको मञ्जुरीनामा अनुसार निज दाताको शरीरको एउटा मृगौला झिकेको कारणले मात्र निज दाताको तत्कालै मृत्यु नहुने र निज स्थायीरुपबाट अशक्त वा अपाङ्ग नहुने भनी मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (घ) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ७ को खण्ड (ख) बमोजिम प्रमाणित गर्दछौं ।

१. प्रमाणित गर्ने नेफ्रोलोजिष्टको,–
पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

२. प्रमाणित गर्ने शल्य चिकित्सकको,–
पूरा नाम थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–